1-   الاسم الاول والوسط :

2-   اللقب :

3-   الجنس: انثى        ذكر   

4-   الحالة الاجتماعية : اعزب   متزوج   

5-   اسم الأب :

6-   تاريخ الولادة : اليوم..... الشهر........ السنة..........

7-   مكان الولادة :

8-   رقم جواز السفر :

9-   تاريخ الإصدار :

10-                     تاريخ انتهاء الصلاحية :

11-                     مكان الإصدار :

12-                     الجنسية الحالية :

13-                     اسم الجهة الاعلامية التي تعمل فيها :

14-                     تابعة لاي بلد:

15-                     لغة الجهة الإعلامية التي تعمل فيها :

16-                     لديك موقع :

17-                     اسم اعلى مسؤول في الجهة التي التي تعمل فيها :

18-                     الهاتف الخلوي :

19-                      الموقع الالكتروني :

20-                     البريد الالكتروني :

21-                     عنوان العمل :

22-                     رقم الهاتف مع المفتاح :

23-                     رقم الفاكس مع المفتاح :

24-                     رقم الهاتف في طهران :

25-                     الفرع الدراسي :

26-                     التعليم : خريج ديبلوم   بكالوريوس  ماجستير  دكتوراه  استاذ

27-                     اللغات التي تتحدث بها :

28-                      السوابق المهنية :

29-                     نبذة عن الوسيلة الإعلامية التي تعمل معها :

30-                     زيارات سابقة لإيران :

31-                     تاريخ الوصول :

32-                     تاريخ المغادرة :

 

 

التوقيع :                                                    التاريخ :